京都第一赤十字病院

適応と利点

食道癌も胃癌も内視鏡検査が普及して早期発見できる症例がふえてきました。早期発見により、体への侵襲がより軽微な内視鏡的粘膜切除術（ＥＭＲと略します）が可能となります。ＥＭＲとは、食道や胃に発生する粘膜病変（ポリープ、腺腫、早期がんなど）を内視鏡を使って、高周波電流にて切除する方法です。利点として手術創の痛みがない、切除翌日には歩行ができ、早期の食事開始が可能である、手術後も胃が温存されるため食生活が保たれることなどが挙げられます。実際にＥＭＲが可能かどうかは病変の大きさ、深さ、部位、組織型や患者さん自身の状態などから判断します。当院では色素内視鏡や超音波内視鏡などの特殊検査により的確な術前診断を行い、開腹手術が必要かＥＭＲで根治可能かを決定します。

方法

内視鏡治療の方法には大きく分けて４つの方法があります。
１）隆起の根部に切開スネアーをかけて切離するポリペクトミー法、
２）２チャンネルスコープを用いて病変部を把持切除するストリップ法、
３）粘膜を吸引して切除する吸引粘膜切除法（ＥＡＭ法）、
４）病変の周囲を切開して粘膜を剥離する切開剥離法です。
それぞれに特徴があり、病変の形状や部位により最適な方法を選択します。手技により異なりますが4～11日間の入院を要します。これらの治療を行う際、点滴確保の上、血行動態呼吸状態をモニタリングして鎮静剤、鎮痛剤を使用します。当日は、トイレ歩行以外は控えていただきます。腹痛、発熱、吐下血がなければ翌日から歩行は可能で、その後数日間の点滴、内服と絶食を必要とします。切除した病変の病理組織学的結果によっては追加の内視鏡治療や外科的手術が必要になることもあります。治療がうまくいっても定期的な内視鏡検査（初めは2～3ヶ月毎、その後は6～12ヶ月毎）は必ず受けていただきます。

1）ポリペクトミー法	2）ストリップ法

3）吸引粘膜切除法（ＥＡＭ法）	4）切開剥離法

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合併症

ＥＭＲの合併症には出血と穿孔があります。出血に関しては、切除中にみられる場合と切除当日～3日後にみられる場合があります。そのほとんどは内視鏡的止血術にて止血できますが、ごく稀には輸血や緊急手術を要することがあります（0.5％～1％）。穿孔は切除部位の消化管壁に穴があいてしまうことで、腹痛、発熱などを伴います。穿孔部位の修復も内視鏡的に行いますが緊急の外科手術を必要とすることがあります（0.5％～1％）。出血や穿孔などの合併症が生じた場合は絶食や入院期間が延長されます。

現状

近年、ＥＭＲはその治療成績の向上と侵襲性の低さから増加傾向にあります。当院でも平成７年から年次増加し、現在では年間100例を超えるＥＭＲ症例を経験しています。そのうち約40％は他院からの紹介患者さんです。定期的な内視鏡検査による早期発見が可能となりつつある現在、低侵襲な内視鏡治療の担う役割は大きく、さらなる治療成績の向上と安全性の確保が期待されています。

大腸ポリープ

大腸にできる隆起性の病変（いぼのようなもの）を一般に大腸ポリープといいます。その大きさは数mm程度から４cm以上までいろいろありますが、成因から分類すると過形成、炎症性、腫瘍性にわかれます。大腸ポリープのうち8割以上は腫瘍性のものであり、これらを放置しておくと少しずつ大きくなり、なかには一部が癌化するといわれています。自覚症状はほとんどありませんが、ある程度の大きさになると便が接触することにより少しずつ出血することがあります。ほとんどの大腸ポリープは大腸内視鏡検査にて切除することが可能です。切除する時には痛みは全くありません。ポリープの茎の部分に金属の輪をかけて高周波の電流を流して焼き切ります。合併症は切除した部分から出血したり穿孔といって腸に穴があくことがありますが、頻度は極めてまれなものであり、患者様に十分な説明を行い、同意を得たうえで、施行しております。ポリープ切除後は、約１週間は消化のよい、柔らかなものをたべていただき、アルコールや刺激の強いものを避けるようにして、合併症を防ぐようにしています。

早期大腸癌

早期大腸癌とは大腸壁の第二層まで、すなわち粘膜内もしくは粘膜下層に癌がとどまっているものと定義されています。早期大腸がんは、形態より分類すると隆起型と表面型にわかれます。隆起型は大腸ポリープと同じような形態をしており、表面性状、病変の緊満感、可動性の有無などで、ある程度は判別できますが、最終的に内視鏡で切除して、顕微鏡検査ではじめて早期大腸癌であるとわかることがしばしばあります。一方、表面型は平坦な隆起、あるいは、浅い陥凹病変として認識されます。表面型病変は、比較的小さい病変でも粘膜下層に浸潤していることもあり、早期発見・早期治療が特に重要となります。粘膜内にとどまる早期のがんは、内視鏡的に切除することで完全に治癒しますが、粘膜下層にまで拡がっていれば、リンパ節転移の危険性が10％前後生じるため、内視鏡的に切除できても、最終的に追加外科的治療が必要となることがあります。

胆嚢内の結石が総胆管内に胆嚢管を経由して移動し発症する場合と、総胆管内で生成された結石が原因で発症する場合とがあります。いずれの場合もこれらの結石が総胆管を閉塞し、それに伴い胆汁の十二指腸への流れを阻害することにより発症します。主な症状としては、胆汁の流れを阻害することで生じた胆汁うっ滞による黄疸、結石の嵌頓と総胆管の閉塞による胆道内圧の上昇に伴う疼痛（主に右季肋部や心窩部）があります。閉塞・胆汁うっ滞が長期にわたると、胆管内に感染を合併し発熱を起こし、重篤な状態になることもあります。時に、乳頭部（十二指腸の出口）に嵌頓し膵管閉塞をおこすと急性膵炎を合併することもあります（胆石膵炎）。
治療法は、従来、外科的に開腹下での治療が唯一の治療法でありました。しかし、近年の内視鏡技術の進歩と処置具の発達により外科的手術はほとんど行われなくなり、内視鏡的に結石を取り除く治療が取って代わるようになっています。内視鏡による総胆管へのアプローチの方法としては、肝臓を穿刺し胆管へアプローチする方法（経皮経肝的胆管ドレナージPTBD → 胆管内視鏡PTCS）と、十二指腸乳頭よりアプローチする方法（内視鏡的胆膵管造影ERCP→乳頭切開結石除去EST-L, 乳頭拡張結石除去EPBD-L）があります。当施設では、特に後者の方法を得意としており約98％の総胆管結石が十二指腸乳頭よりの治療で治癒しています。結石が巨大な場合は体外衝撃波を併用した治療も行われます。

経皮経肝的胆管鏡下に結石を除去しています。

総胆管内に多数の結石有り、十二指腸乳頭より内視鏡的に結石を全て除去しました。

肝臓では胆汁が一日に500cc～1000cc作られています。その胆汁の通り道（胆管）が狭窄したり閉塞することにより黄疸が出現した状態を閉塞性黄疸といいます。放置すると急速に肝不全に陥ったり、感染を伴い敗血症を起こしたりと重篤な状態へ進行する病態です。

原因として結石・炎症・腫瘍などがありますが、急いで胆汁の通り道の確保を要します。方法として、経皮経肝的にプラスチックや金属で作られたステントと呼ばれる筒状のものを留置する経皮経肝的胆管ドレナージPTCD（総胆管結石の項参照）か、内視鏡を用いて十二指腸から閉塞部にステントを留置する内視鏡的胆管ドレナージERBDが行われます。

現在、日本中でおよそ２００万人のＣ型肝炎患者さんがいると言われています。そのほとんどの人が自覚症状がないまま静かに病気が進行し、肝硬変さらには肝臓癌になってしまうおそれがあります。インターフェロン治療はＣ型肝炎ウイルスを駆除する唯一の方法です。平成１３年１２月よりインターフェロン＋リバビリン併用療法が保険適応になり、これを契機に治療患者さんが増えました。２年半の間に当科では１０７人の方にインターフェロン治療を行ってきました。治療方法の選択に際してはウイルスのセロタイプ、ウイルス量ならびに患者さんの年令や線維化の程度などを考慮して、おおまかに以下のように決めています。

・セロタイプⅠ、Ⅱで低ウイルス量（１００ＫＩＵ／ｍｌ以下）
　→インターフェロン単独治療（半年間）
・セロタイプⅡで中ウイルス量（１００～５００ＫＩＵ／ｍｌ）
　→コンセンサスインターフェロンあるいはインターフェロン＋リバビリン併用治療（半年間）
　　新薬のペグインターフェロン（１週間に１回の注射）治療も始めています
・セロタイプⅠで中ウイルス量、セロタイプⅡで高ウイルス量（５００ＫＩＵ／ｍｌ以上）
　→インターフェロン＋リバビリン併用治療（半年間）
・セロタイプⅠで高ウイルス量
　→インターフェロン＋リバビリン併用（半年間）の後、インターフェロン単独追加治療　　
　　（１～６ヶ月間）

入院から外来継続治療の流れは図３のようになります。
当科における治療成績は、セロタイプⅠ型、高ウイルス量の人でウイルスが消えて肝炎が治る治癒率は３０％、セロタイプⅡ型では治癒率は７０～８０％です。

肝臓癌はＢ型、Ｃ型慢性肝炎あるいは肝硬変を背景に発生するという特徴があります。つまり、癌ができやすい人が限られてくるのです。このような肝臓癌発生の高リスク者は血液検査や腹部超音波検査、ＣＴ検査などを定期的に行う必要があります。特に超音波検査は重要で、当科では平均４ヶ月に一回の割合でフォローしています。残念ながら癌がでてきた場合の内科的治療としては、①腹部超音波を用いた局所治療と②カテーテルを用いた治療があります。

① 腹部超音波を用いた治療

・経皮的エタノール局所注入療法（ＰＥＩＴ）
１ｃｍ～３ｃｍぐらいの大きさの癌がよい適応になります。腹部超音波でみながら、肝腫瘍内に注射針を刺入しエタノールを注入します。安全かつ副作用の少ない治療法です。２ｃｍの癌ですと２週間の入院となります。（図1）

・ラジオ波焼灼術（ＲＦＡ）
平成１６年４月より保険適応になりました。２ｃｍ～４ｃｍぐらいの癌がよい適応です。入院期間はエタノール注入療法より短くなります。

② カテーテルを用いた治療

・肝腫瘍動脈塞栓療法（ＴＡＥ）
３ｃｍ以上で見つかった場合や一度に複数個の癌が見つかった場合に適応になります。肝臓癌を栄養する動脈の中にカテーテルを挿入して、お薬を流し込んで固めます。ＰＥＩＴやＲＦＡに比べて肝臓に対する負担がやや大きい治療で、治療後およそ１週間熱がでます。（図２）

・リザーバ―肝動注療法
これまでの治療が効きにくくなったり、癌が肝臓内に広範囲に広がった場合、カテーテルを埋め込んで持続的に抗癌剤を肝臓の中に注入します。最初は約１ヶ月間入院して治療を行い、その後は外来で２週間に一回の点滴を続けます。

どの治療を選択するかは、肝炎の状態や年令、腫瘍の進行度などを総合して決めます。肝臓癌は自覚症状が乏しく、自分では気がつかないことがほとんどです。また、一度できてしまうと繰り返し再発しやすく、何回か治療をする必要があります。Ｂ型肝炎やＣ型肝炎にかかっている人、一日３合以上お酒を飲む人は肝臓専門外来を受診して定期的に検査を受けてください。

手術不可能な進行癌に対しては全身の化学療法が有効な場合があります。癌の種類や進行度と患者さん自身の状態によって抗癌剤単独か放射線単独か両者の併用療法かが決まります。また使用する抗癌剤の種類や投与経路は腫瘍の組織型や部位によって変わってきます。現在では数種類の抗癌剤をうまく併用することで、効果を高めて、副作用を減らす工夫がなされています。投与経路としては経口による内服、静脈からの点滴、動脈からの持続動注、腹腔内投与などがあります。副作用としては白血球や血小板などが減少する骨髄抑制や嘔気、食欲不振、下痢などの消化器症状が多くを占めます。初回の化学療法は原則的には入院で行いますが、最終的には患者さんのＱＯＬを重視した外来での通院化学療法を目指します。そのために内服の抗癌剤や週一回ないし２週に一回の点滴による抗癌剤投与が主体となってきています。定期的な血液検査や内視鏡検査、ＣＴなどの経過観察も重要です。

癌の種類別に概要を説明いたします。
食道癌は、高齢者に多く手術侵襲も大きいことと、一般には放射線や抗癌剤の感受性が高いことから放射線併用化学療法を選択することが多くなります。基本的には使用薬剤も決まっており、放射線併用化学療法の奏効率は約70％と消化管の癌の中では最も治療効果が期待できるものです。しかし、その分長期投与が必要であり、部位的に通過障害による経口摂取不能例や気管や大動脈への浸潤例が多く、全身管理や合併症に対するケアのため入院による治療が原則となりなす。放射線治療は週５回施行し、6週間から7週間行います。一回の治療時間は数分で痛みなどは伴いません。放射線治療と同時に週５日間、一日数時間の点滴による抗癌剤治療が行われます。通常、放射線併用化学療法のあと1～2ヶ月の化学療法を追加し、外来での経過観察ないしは内服を主体とした化学療法に移行します。

胃癌は、放射線感受性が低く、抗癌剤による化学療法が主体となります。最近、治療効果の高い内服薬が使用可能となり期待を集めています。経口摂取可能な方にはこの内服薬を中心とした治療を行い、1～2週間で外来化学療法に移行します。外来では内服薬と２～3週に一回の点滴による抗癌剤投与を継続します。経口不可能な方には入院で抗癌剤２種類の点滴治療を行い、経口摂取可能となれば、外来治療へ移行します。肝臓への転移や腹膜への播種をきたすことが多く、肝動脈動注療法や腹腔内投与も併用します。

大腸癌は通過障害による腸閉塞を予防するために進行癌で根治性が低くても外科的切除を行うことが多い病気です。この場合、手術後に内服の抗癌剤を服用してもらうことが多いです。肝臓への転移が多く、肝動脈動注療法は非常に有効な治療法です。

消化器系の癌は白血病や卵巣癌などの抗癌剤感受性の非常に高い癌と違って根治を望むことは現時点では難しいと考えられます。現在の治療の目標は、癌の進展阻止ないしは癌との共存であり、そのため患者さんの状態に合った副作用が少なく効果的な治療を提供することが大事と考えています。

2000年の全国統計では、1年間に295484人が癌が原因で死亡され、膵臓癌はその中の6.5%（19094人）を占め、肺癌、胃癌、大腸癌、肝臓癌についで癌死因の第5位でした。発生数は非常に緩やかに増加しているようです。当院でも年間20～30人の膵臓癌の方の治療を行っています。膵臓は胃の背側に位置し、癌が発生しても診断が難しいうえに症状に乏しく、進行した状態で見つかることが多いのが現状です。治療は、外科的な手術による切除が原則です（膵頭部癌では膵頭十二指腸切除術、膵体部や尾部の癌では膵体尾部切除術が行われます）が、残念ながら6割以上の患者様が手術不能の状態で発見されます。手術不能例で閉塞性黄疸のある場合は、内視鏡的胆管ドレナージによる黄疸の治療がおこなわれます。従来、膵臓癌に対する効果的な抗癌剤がなく手術不能の患者様に対する有効な治療法がありませんでしたが、現在は効果的な抗癌剤の出現により、そのような患者様に対しても抗癌剤による治療も積極的に行われ、治療成績も向上しています。また、抗癌剤の投与法も点滴による全身投与のみでなく動脈にカテーテルを留置する動脈注入法が行われたり、放射線治療を併用したり、個々の病態に応じたオーダーメイドの治療が行われます。

１）潰瘍性大腸炎

潰瘍性大腸炎は大腸の粘膜に慢性的な潰瘍やびらんをきたす原因不明の腸炎です。おもな症状は血便、下痢、腹痛で、病変部位は直腸を中心に、大腸全体に広がります。診断には、大腸内視鏡検査、注腸x線検査のほか、病変の活動性や治療効果を判定する方法として、当院では炎症活動部位に集積する白血球の性質を利用したシンチグラム検査を積極的に行い、検査に伴う患者さまの身体的負担を軽減できるようにしております。急性増悪期の潰瘍性大腸炎治療はこれまでサラゾピリンやペンタサ、ステロイドホルモンなどの薬物療法が中心でした。一方、緩解期に入るとステロイド剤を徐々に減らし、サラゾピリンやペンタサによる維持療法をおこなっていました。最近、ステロイド剤の副作用を起こさないように、早期に炎症を鎮静化する白血球除去療法が登場しました。この治療法は静脈血を体外還流しながら特殊なフィルターにて、流血中の有害な活性化白血球を取り除く治療法です。当院においても積極的に導入し、ステロイド治療に抵抗する病状の方、ステロイドを減量すると再発する方、ステロイドの副作用にて治療困難な方、また最近ではステロイド未治療の方にも本治療法を積極的に導入しております。

２）クローン病

クローン病は10歳代後半から20歳代後半に好発し、主として小腸や大腸にみられる原因不明の肉芽腫性炎症性病変です。おもな症状は下痢、腹痛、体重減少、発熱です。4～6割の症例に痔ろうや肛門周囲膿瘍などの肛門部病変を認めます。また、時に、腸閉塞や大出血をきたし外科的治療が必要になることもあります。クローン病の内科的治療は栄養療法と薬物療法があります。栄養療法は主として成分栄養剤を用い、栄養障害の改善と腸管安静を目標に行います。最近では、仕事や学業に忙しい方のために、持続注入ポンプを用いた夜間経鼻的持続注入法や、内視鏡的に造設した胃ろう部分からの注入法もとりいれています。一方、薬物療法はサラゾピリン、ペンタサなどの投与の他、最近では、炎症のメデｲエイターであるTNF-αに対する抗体を用いた抗TNF-α抗体療法が保険適応となり、難治性のクローン病症例、外ろう（腸管皮膚ろうなど）症例に対して、免疫抑制剤と併用し、積極的に治療を行っています。

年３～４回、肝疾患患者さんやそのご家族を対象に肝臓病教室を行っています。毎回テーマを決めておよそ１時間半、スライドや資料を使いながらお話しています。ざっくばらんな会で、参加費は無料です。お気軽にお越しください。
開催時期やテーマはこのホームページでお知らせします。