京都第一赤十字病院　[外科/より詳しい治療方法の説明]

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診療科一覧

外科

より詳しい治療方法の説明

食道癌治療

食道癌の治療には、内視鏡的粘膜切除術、手術、放射線療法、化学療法（抗癌剤治療）があります。
どの治療を行うかは、癌の進行状態、患者さまの全身状態にて決定されますが、
患者さまの希望も取り入れ、個々の症例に最も適した治療を選択するようにしております。
具体的には以下のように治療を進めております。
　

早期の癌は内視鏡的粘膜切除術を行います。
早期の癌でも範囲が広く内視鏡では切除しきれないものは、胸を開けずに手術を行う食道抜去術を行います。
進行癌は開胸開腹による食道切除手術を行います。
上記2)3)に関しては患者さまの希望があれば、放射線療法や化学療法で治療を行います。
切除不可能な癌に対しては放射線療法や化学療法で治療を行います。

　
食道癌は他の消化器癌と比べると早期にリンパ節転移を来します。お近くの医院で精査を勧められた場合は、出来るだけ早く検査をお受け下さい。

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胃癌治療

胃癌の治療はその進行度により大きく治療法が異なります。当院の胃癌に対する手術症例数は年間
１５０例を越え京都府内最多となっています。過去のデータに基づき患者さまへの十分な説明を行なった上で、進行度に応じた最適な治療法を選択しています。粘膜、粘膜下層までにとどまる早期胃癌の当院の治療成績は５年生存率98.5%と良好であり、術後の機能温存を重視した腹腔鏡手術を含めた縮小手術を行なっています。
　
また、ごく早期の粘膜に限局した胃癌に対しては当院消化器科にて内視鏡下の切除が可能です。進行胃癌に対しては根治性を高めるべく系統的なリンパ節郭清を重視した手術を行ない、また必要に応じて最新の抗癌剤を用いた化学療法、放射線科との連携による肝動脈注射療法などの併用を行ない高い効果をあげています。
　
当院では患者さま一人一人にきめ細かい配慮を行ない、癌に対する根治性と術後の高いQuality of Lifeの両立維持を目指し最善の治療を提供すべく努力しています。

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大腸癌治療

大腸癌は近年食生活の欧米化など生活習慣の変化に伴い、日本人にも増加傾向を示しています。当院においても年々症例数は増加し、現在では京都府内でもっとも多く大腸癌症例を扱っております。
　
当科では従来の開腹術による大腸癌根治術に加え、腹腔鏡補助下に小開腹創で行える低侵襲手術を平成５年より導入し、現在では適応を十分検討したうえ進行癌に対しても応用するようになりました。さらにクリニカルパスとの組み合わせにより根治性を損なわず治療の標準化・合理化を進め、かつ術後の回復を早めることで入院期間の短縮や高いQOLを得ております。
　
進行癌・再発癌に対しては積極的に化学療法を行い延命に努力するとともに、他方末期癌の方には除痛を主な目的とした緩和治療にも取り組んでいます。

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原発性肺癌

肺癌の最も治癒率の高い治療法は切除であり、完全切除可能であれば切除を基本方針としています。進行肺癌については補助療法をおこない治癒率の向上に努めています。治療方針は呼吸器内科と協議して決定され、術前術後の治療は化学放射線治療の専門家である呼吸器内科医が担当します。
　
手術方法

肺癌の最も治癒率の高い治療法は切除であり、完全切除可能であれば切除を基本方針としています。進行肺癌については補助療法をおこない治癒率の向上に努めています。治療方針は呼吸器内科と協議して決定され術前術後の治療は化学放射線治療の専門家である呼吸器内科医が担当します。

手術方法

Ⅰ期の症例：	可能であれば胸腔鏡手術を行います。症例によっては区域切除という肺をたくさん残せる術式もおこないます。
Ⅱ期、Ⅲ期の症例：	開胸手術ですが、できるだけ胸の筋肉を温存する比較的小さな開胸法でおこないます。治癒率をあげるために補助療法を行うことがあります。

遠隔転移のあるⅣ期の症例は一部をのぞいて手術適応がありません。

肺癌手術症例数

当院では年間およそ40～50例の原発性肺癌手術をおこなっています。

手術成績

当院での手術後の５年生存率は、Ⅰ期76％、Ⅱ期58％、Ⅲ期30％、Ⅳ期14％です。

入院期間

術前検査はできるだけ外来でおこない、入院はできるだけ手術前日としています。
2007年の術後の入院期間は平均9.8日でした。

安全性

肺癌手術による死亡は平成12年度に１例（肺全摘、心臓部分切除後間質性肺炎増悪）認めましたが、その後はなく、最近10年間の手術による死亡率は0.3％でした。
高齢の方や、肺機能が悪い患者さまには胸腔鏡手術、区域切除等の体に対する影響の少ない手術方法を選んでいます。
　
手術も抗癌剤もイヤだと思われる方も多いでしょうが、一緒にがんばりましょう。

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胸腔鏡手術

胸腔鏡手術とは
胸腔鏡という内視鏡を用いることにより、小さなきずで手術をおこなう方法です。
当院では1994年に導入して以来徐々に対象疾患を拡げ、2007年では呼吸器外科手術106例のうち60例が胸腔鏡手術でした。現在、肺癌、気胸、肺嚢胞、縦隔腫瘍、気管支拡張症、非結核性抗酸菌症、真菌症等に対して可能であれば胸腔鏡手術をおこなっています。
　
胸腔鏡手術の利点として　術後の痛みが軽い、きずが目立たない等があげられます。

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肝臓・胆道（胆嚢・胆管）・膵臓

肝臓

１）肝臓癌

肝臓癌の年間手術件数は　約２０例、うち原発性肝癌　１０例、転移性肝癌　１０例です。原発性肝癌に対しては、手術療法以外にも経動脈性塞栓療法（TAE）、経皮的エタノール療法（PEIT）、経皮的ラジオ波焼灼法（RFA）などの治療法もあり、これらは消化器科（肝臓グループ）が担当しています。手術適応のあるものは原則的に肝切除術を基本としており、現在まで肝細胞癌に対して130例の肝切除を行っています。原発性肝癌は肝硬変が基礎疾患にあるため、厳重な術後管理が必要とされますが、慎重に手術適応を判断しながら積極的に手術を行っています。

京都第一赤十字病院　外科

	５年生存率
ステージⅠ	64.3%
ステージⅡ	48.1%
ステージⅢ	35.5%
ステージⅣa	29.5%
ステージⅣb

転移性肝癌は大腸癌の肝転移が主です。大腸癌肝転移に対しては、まず第一に肝切除が最も長期生存が期待できる治療法です。ただ、発見時すでに多発性に肝転移が認められる症例は局所療法として、支配動脈から抗癌剤を投与するいわゆる肝動注化学療法を行っています。肝動注化学療法は当院では奏効率は８０％と非常に優れた効果を認めております。よって、多発性に肝転移に対しては、手術療法、肝動注化学療法を組み合わせた集学的治療を行っています。現在まで100例におよぶ肝切除を行っていますが、５年生存率は４０％と全国の他施設と比較して遜色のない成績です。

胆管

１）胆管癌

胆管癌については、黄疸が出現している場合には経皮的胆管ドレナージ（ＰＴＣＤ）などの術前管理を行い、拡大肝葉切除から肝区域切除まで病態に応じて、創意工夫しながら術式を選択しています。当院での手術された胆管癌全体の3年生存率37.7％、５年生存率23.6％です。胆管は解剖学的に肝門部胆管、上部胆管、中部胆管、下部胆管に分けられます。胆管上部から肝門部にかけて存在する胆管癌を切除する場合は、肝外胆管、胆嚢とともに、肝臓に浸潤している側の肝臓も一緒に切除します。
　
中部胆管癌に対しては、肝臓外の胆管切除し、胆管と小腸をつなぐ手術をします。中・下部胆管癌に対しては、膵頭十二指腸切除を行っています。膵頭十二指腸切除術は膵頭部・十二指腸・空腸の一部・胃の一部・周囲のリンパ節を一塊に切除する手術です。肝門部より下部胆管まで癌が広がっている場合、肝葉切除と膵頭十二指腸切除を同時に行います。この術式は、難易度が高く、極めてリスクの高い手術とされていました。現在は、術前・術後管理が向上し、安全性が高まりました。また、術後補助療法として、放射線療法や化学療法も積極的に行っています。

２）胆石症・胆嚢ポリープ

胆嚢摘出術の年間手術数は約100例。基本的には腹腔鏡下胆嚢摘出術が基本です。お腹に5?10数ｍｍの孔を４カ所あけて、内視鏡で見ながら胆嚢を摘出します。術後の痛みが少なく、回復が早く、食事も普通に取れるようになります。上腹部手術の既往がある方は開腹手術となっていますが、可能な限り腹腔鏡下胆嚢摘出術を選択しています。
　
当院ではクリニカル・パスを導入し、通常は術後３日で退院していただいています。手術される方はやはり胆石発作をおこされた方がほとんどです。胆石症は良性疾患ですので、基本的には放って置いて良いのですが、なかには胆石症に胆嚢癌が潜んでいる場合もあり、超音波検査を定期的に受けておかれることをおすすめします。胆嚢ポリープは珍しい病気ではなく、多くの健康成人のかたに認められます。ほとんどは５ｍｍ以下の小さいもので、コレステロールポリープであり、放って置いて良いものです。しかし、10mmを超えるものは、なかには癌細胞が潜んでいることもありますので、超音波検査を定期的に受けて、大きくなるようであれば、摘出されることをおすすめします。

３）胆嚢癌

胆嚢癌に対する基本的な治療は外科的切除です。癌の存在部位や進行度に応じて様々な術式が選択されます。しかし、胆嚢癌は高度に進行した状態で診断されることも多いのが現状です。当院での手術された胆嚢癌全体の3年生存率53.3％、５年生存率46.7％です。粘膜内に限局する胆嚢癌は腹腔鏡下（開腹）胆嚢摘出術で十分根治可能です。もう少し深いところまで癌が浸潤している場合、拡大胆嚢摘出術といって、胆嚢と胆嚢に近い部分の肝臓を少し切除します。やや進行した胆嚢癌では、胆嚢管や胆管周囲のリンパ節に転移を認めます。
　
そこで、胆管に添ったリンパ節を完全に摘出するために胆管を切除し、肝臓の一部の区域をあわせて切除することがあります。胆嚢癌が十二指腸に浸潤している場合や転移リンパ節が膵臓に浸潤している場合は膵頭十二指腸切除術が行われます。また、肝臓に深く浸潤している場合、肝臓の1/2?2/3を切除する肝葉切除が施行されます。

膵臓

１）膵癌

膵臓は腹部の中で奥深いところにあり、病気が発生しても症状に乏しく、早期発見が難しいため進行癌で見つかることが多いのが実情です。当院では、エコー・CT・MRI・超音波内視鏡検査などを駆使して、積極的に早期発見につとめています。膵癌の特性として、腫瘍の大きさが小さくても、悪性度が高く、また周囲の組織（神経、胆管、リンパ節）に転移・浸潤しやすいため、予後が不良となっています。
　
当院での手術された膵癌全体の２年生存率25.7％、５年生存率17.1％です。膵癌の手術は大きく２つに分けられます。膵頭部癌では膵頭十二指腸切除術、膵体尾部癌では膵体尾部切除が行われます。膵頭十二指腸切除術は膵頭部・十二指腸・空腸の一部・胃の一部・周囲のリンパ節を一塊に切除する手術で、消化管の手術の中でも最も難易度の高い手術のひとつですが、当院ではこのような手術も安全に施行しております。また近年の流れでもある縮小手術にも取り組んでおり、悪性度の低い膵腫瘍に対しては、温存手術（膵部分切除、膵分節手術、幽門輪温存膵頭十二指腸切除術）を施行しています。進行膵癌に対しては、手術だけでは限界があるので、放射線療法、化学療法（抗癌剤）などを追加するようにしていますが、長期生存が得られる症例はまだ少ないのが現状です。
　
しかし最近では、ジェムザールという新しい抗癌剤が開発されました。以前のように長期間入院・長時間点滴に拘束されずに、外来で１時間の点滴で治療が行われています。実際、切除不能であった進行膵癌が抗癌剤で著効を示し、手術が可能となった患者さまもおられます。当院ではさまざまな補助療法を組み合わせて、ＱＯＬを保てる手術療法を努めています。

外来化学療法について

抗癌剤治療は消化器癌の治療で重要な位置を占めます。当院は、患者さまが安心して治療を受けられるように外来化学療法室をもうけて、外来・薬局・点滴が効率よく行われるように工夫しています。

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小児ヘルニアおよび小児外科

小児外科は小野医長(平成3年卒)が担当し、年間手術数は、100件あまりです｡過去3年の年間手術数は、2003年は106件、2002年は150件、2001年は110件でした｡そのうち、新生児手術例は年次別にそれぞれ、10件、12件、10件ありました｡手術症例の約60%が鼠径ヘルニアで、約15%が急性虫垂炎、腹部外傷（交通外傷）などの小児救急疾患となっています｡
　
過去5年間の手術例では、ヒルシュスプルング病の根治術5例、先天性胆道拡張症5例、胆道閉鎖症2例、ほかに外傷性肝破裂の4歳女児の肝左葉切除１例などが手術されました。新生児外科症例は、食道閉鎖症、小腸閉鎖症、鎖肛、ヒルシュスプルング病、臍帯ヘルニア、腹壁破裂、横隔膜ヘルニア、仙尾部奇形腫などがありました｡超低出生体重児の急性腎不全に対し、腹膜透析カテーテルの挿入手術なども担当しています。
　
過去5年間の新生児手術例49例のうち3例の死亡があり生存率は93.9%であった（致死的染色体異常例2例を含む)。最近の新生児外科症例では、出生前診断されて母体搬送され、小児外科医の立会いのもとに待機的に分娩される例が増加しています。このように産科、小児科と密に連携をとりながら診療を進めています。
クリニカルパスを早くから導入して、治療・管理の標準化と医療安全にも積極的に取り組んでいます。また、低侵襲手術を進めるために腹腔鏡手術に取り組んでいます。特に、腹腔鏡下イレウス解除術やメッケル憩室切除術、脾摘術などに適応しクオリティオブライフの向上をめざしています。

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気胸

肺に発生した肺嚢胞（ブラ）が破裂することによっておこります。
　
治療方針
初めて気胸になった方には内科的治療をおこないます。それで良くなれば退院できますが、良くならない場合は手術をおこないます。また、内科的治療の場合、約半数の方が再発されると言われており、再発時は手術をおすすめしています。初回であっても出血を伴う場合や、両側気胸、手術を希望される場合には手術をおこないます。
　
手術法
ほとんどの場合、胸腔鏡手術をおこないます。肺嚢胞の場所によって小開胸を必要とします。
手術成績：術後再発は８％に認めています。再発は10代の若年者に特に多いとされており、当院でも10代の若年者では約20％の再発率ですが20歳以後では５％の再発率です（一般的には平均で10％といわれています）。
　
入院日数
術後入院日数は平均５日です。

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成人の鼡径ヘルニアについて

お腹と足のつけねの間あたりがプクッとふくらんでくる状態を鼡径（そけい）ヘルニアといいます。いわゆる「脱腸」です。
　

なぜ、鼡径ヘルニアが発生するのか？

人間のお腹の壁（腹壁）の構造は図のようになっています。
皮下脂肪の奥にある腹筋には、鼡径部にもともと血管（男性の場合は精管）の通り道（これを鼡径管といいます）があります。この鼡径管の出口（鼡径輪といいます）がゆるんでくると、お腹の中の小腸が腹圧をかけたときに鼡径管の中に脱出します。これをヘルニア注１といいます。腸が鼡径管の中に出るものを内鼡径ヘルニア、鼡径管の裏の腹筋が弱くなってふくらんでくるものを外鼠径ヘルニアと分類しています。また、足の付け根の大腿筋の隙間から腸が脱出するものを大腿ヘルニアといいます。鼡径ヘルニア全体では約70%が男性ですが、大腿ヘルニアのみは女性の比率が高くなっています。
注１「ヘルニア」とは英語の"herniation"(=はみ出た状態)の意味で、他にも「椎間板ヘルニア」や「脳ヘルニア」などといったものがあります。
　

症状と手術をする理由

初期には下腹に力をいれたときにプクッとふくらみ、力を抜くと元に戻るだけですが、何ヶ月も経過すると次第に大きくなってつっぱり感や痛みがでてきます。そのときも多くは横になったり上から押すだけで元に戻ります。一旦ヘルニアが出てしまうと自然に治るということはほとんどありません。また薬で治ることもありません。「ヘルニアバンド」という突出部を押さえる用具がありますが、大きくなってくると押さえきれなくなりますし、これを使用しても残念ながらヘルニアが小さくなることはありません。
注意しなければならないのは、たくさんの小腸が鼡径管の中に入り込んで戻らなくなる「嵌頓状態」になる場合があることです。嵌頓した状態が数時間続くと、腸の血流が阻害されて腸が腐り（「壊死」といいます）、その部分を切除しなければならない場合もあります。
たかが脱腸で腸まで切る、という事態を予防するのが鼡径ヘルニアの修復手術をする理由です。
　

手術の内容

当院では1997年から次に示す手術法（プラグ・メッシュ法）を採用しており、成人では年に80?90人の手術を行っています。

鼡径ヘルニア手術のポイントは、

a.	鼡径輪に「フタ」をする
b.	弱くなった筋肉を補強する

の２点です。
a.の「フタ」というのは、"plug(プラグ＝栓)"という写真のようなある素材でつくったバドミントンのシャトルの羽のようなものです。これを鼡径輪に吸収糸で固定します。さらにこのプラグと同じ素材のメッシュ状の膜を２層の筋肉の間に留置して弱くなった筋膜を補強します。
手術時間は約40分です。麻酔は腰椎麻酔または全身麻酔のいずれかを患者さまの状態によって使い分けています。
　

他の手術法

1997年以前には、当院ではバッシーニ法という弱くなった筋肉どうしを引き寄せて縫合する手術を行っていました。当時は他の多くの病院でもこの方法を採用していましたが、これは術後の疼痛が強く、かつ再発率も10%前後あり現在ではほとんど行われていません。また、腹腔鏡補助下にメッシュを腹壁の内側からあてる方法もありますが、必ず全身麻酔になり手術時間も長く、かつ費用も高くつくことから、ほとんど普及していません。
　

クリニカルパスについて

ほとんどの患者さまは、クリニカルパスという当院で作成した治療計画に沿って入院期間を送っていただきます。まず外来にてレントゲン撮影や心電図検査、採決などの術前検査を受けていただきます（２時間以内にすべてが終わります）。手術の前日に入院していただき、手術の翌日には歩行できます。特に大きな持病や合併症がない限り手術の３日後に退院していただきます。創部の抜糸（抜鈎）は外来にて行います。

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